보험 보상 금액과 클레임 처리

사업체는 물론 개인적인 주택이나 자동차 등 예기치 못한 사고를 당하게 된 후에 클레임을 청구하게 됩니다. 사고 이전에는 보험에 보상금액에 대해 잘 모르고 있다가 추후에 이를 확인하게 되며, 사고를 당했을 때 어떻게 클레임을 청구해야 하는지 당황하기도 합니다. 이번에는 보상금액에 대한 내용과 클레임 처리방법에 대해 알아보고자 합니다.

보험 회사가 손실 금액을 계산하는 방법 중 보통 대체가격(Replacement Value)과 지금 현재 가치(Actual Cash Value) 가격으로 구분됩니다. 상업용 건물이나 일반 주택에 대해서는 주로 대체가격으로, 그리고 자동차의 경우는 사고 시 현재 가치로 되어 있는 것이 일반적입니다. 비즈니스의 영업 자산의 경우, 주로 대체가격(Replacement Value)으로 되어 있으나, 가끔 현재가치(Actual Cash Value)로 되어 있는 경우도 있습니다.

손상된 자산의 대체 비용을 기준으로 한 보상은 사용기간에 상관없이 동일한 성능을 가진 대체비용으로 처리가 되며, 새 장비를 구매하거나 건물 등을 신축하는 비용으로 보상이 됩니다. 건물에 대한 사고가 발생 시 건물을 재건축 하는데 필요한 금액으로 이 기준을 적용하게 됩니다. 비즈니스 영업 자산의 경우, 예를 들어 세탁소에서 만약 보일러나 기계 등이 사용이 불가능하게 되었을 때 대체비용과 현재가치 기준은 큰 차이가 나게 됩니다.

실제 현금 가치(ACV)는 대체 비용에서 일정기간 동안 사용된 감가상각을 공제한 금액으로 결정이 됩니다. 자동차 사고의 경우 주로 적용되는데 시장에서 현재의 중고가격 및 시장 가격으로 보시면 되며, 보험 회사는 내부적으로 정해진 기준 (재산의 카테고리 및 사용기간) 과 사고 시 보험 Adjuster의 손해사정 평가금액을 감안 결정하게 됩니다.

일반적으로 자산의 경우 보상금액을 산정하기가 쉽지만. Business Interruption(영업중단으로 인한 보상)에 대한 보상 금액은 산정기준이 다르게 됩니다. 이는 사업체 별로 규모가 다르기도 하고 또한 사고 후 실제 손실분에 대한 기준이나 계산 기준이 복잡하기 때문입니다. 사업 중단 시 우선 보험회사는 최근의 사업체 세금 보고 자료와 사고 이전 몇 개월간의 영업 실적 자료를 요청합니다. 세금보고서나 재무제표는 사업체를 운영의 고정비용과 변동비용 그리고 순이익(또는 손실)로 구별되게 됩니다. 보험회사는 사고로 인해 사업장에서 기대되는 수익을 내지 못하는 금액과 사업체의 복구 기간 동안 추가적으로 발생하는 비용을 지불하게 됩니다. 보상 기간은 일반적으로 재산이 복구 될 때까지 통상 1년 기간 동안 지속 된 소득 손실로 결정됩니다.

사고가 발생 시 어떻게 클레임을 청구해야 하는지 당황하기도 하며, 비즈니스가 영업중단이 된 상태에서 빠른 시간 내에 이를 어떻게 복구해야 하는 문제도 발생하게 됩니다. 사고가 발생 시 추가적인 피해를 막기 위한 조치가 필요합니다. 우선 바로 경찰서나 소방국에 통보를 하셔야 합니다. 이는 경찰서나 소방서에서 추가적인 피해를 예방하기 위해 사업장에의 접근을 금하고, 가스나 전기 등의 안전 상태를 확인해야 하기 때문입니다. 화재의 경우 건물의 안정성은 물론, 단순 사고가 아닌 원인에 대한 조사가 또 필요합니다.

사업체는 필요한 안전 조치를 하고 난 후에 보험회사나 보험 에이전트에게 클레임을 신청 하게 됩니다. 피해품목을 정리하고, 사고 현장 및 피해 내역의 사진을 찍어 보관하고, 모든 기록을 유지하셔야 합니다. 사업의 재개를 위해 긴급한 자산 구매나 공사가 바로 필요할 경우도 있습니다. 이 경우 사전에 업체에 견적서 등을 요청하여 클레임 부서와 보험회사에 연락을 해서 복구하는데 차질이 없도록 준비하고, 추후 피해 보상 금액의 결정시 충분한 객관적인 자료를 준비하시는 것이 중요합니다.

클레임이 접수되면 클레임 번호가 할당되게 됩니다. 공사업체나 장비 등에 바로 클레임 번호를 알려줘서 보험사와 업체 간에 빠른 진행을 할 수 있게 됩니다. 클레임을 청구할시 Public Adjuster를 고용할 것인지를 생각하게 됩니다. Public Adjuster란 사고가 발생기 피해자를 대신하여 보험회사에 클레임 청구를 대행하고 클레임을 의뢰한 보험가입자와 용역 계약에 의거 클레임 보상 금액의 일정 부분을 수수하는 업체입니다. 화재나 사고가 발생하면 현장에 바로 Public Adjuster가 나타나 사고 피해자를 접촉하는 경우를 종종 보기도 합니다.

사업장에서 종업원 상해보험은 주정부에서 의무적으로 종업원에 대한 사고사 보상처리를 위해 가입하도록 하고 있습니다. 일반 사고와는 달리 종업원 상해에 대한 사고는 보험회사는 물론 주정부 당국에서도 관리를 하게 됩니다. 예기치 못하게 사고가 발생 시 가까운 병원에 바로 가셔야 합니다. 상해를 당한 직원은 고용주나 관리자에게 즉시 보고를 하여야 하며, 고용주는 보험회사에 바로 연락을 취하셔야 합니다. 보험회사는 클레임을 접수한 경우, 정해진 일정양식의 클레임 신청서를 사업체로 하여금 작성하도록 하고 있습니다. 신청서에는 고용주, 사고를 당한 직원의 인적 사항, 근무기간/근무시간, 급여 총액, 사고 경위에 대한 내용을 작성하게 됩니다. 사업체에서 클레임 청구가 늦어질 경우 사고 직원이 직접 주정부 나 보험회사에 신청을 하셔도 됩니다. 보험회사는 사업체와 병원을 접촉, 이를 기준으로 클레임 절차를 진행합니다.